Kirchenbuch-Abschriften
| Nummer | 3 | Seite | 0 |
| Nachname | Bertz | Vorname | o.A. |
| Geburtsname | Wohnort | ||
| Sterbedatum | 16.05.1867 | Bestattungsdatum | |
| Stand | tot geborene Tochter | ||
| Alter J / M / W / T | - /- /- /- | ||
| Sterbeanzeige | |||
| Friedhof | Phöben | ||
| Todesursache | |||
| Sonstiges | |||
| Vater / Mann | Bertz, August Friedrich Ferdinand | ||
| Stand | Bauer | ||
| Einsender | C. W. | ||
| Jahr des Eintrages | 1867 | ||